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                NEWS

                大型公立醫院運營模式的改革與探索

                作者:  發布時間:2014/7/21 17:47:49

                【引言】復旦大學附屬華山醫院北院在創新體制,建設符合醫療衛生體制改革方向的醫院運營模式方面進行了初步的探索,文章從績效管理、財務管理、后勤管理、藥品管理、“點數平衡法”收付費模式、醫療質量與安全管理、人才和學科建設等方面對醫院運營改革情況進行了闡述。

                如何有效解決“看病貴、看病難”問題是擺在大型公立醫院面前的一道難題。目前,公立醫院運行機制存在一些弊端,如在政府投入相對不足的情況下,公立醫院在經營上不可避免的有趨利行為;分配制度不合理,醫務人員勞動價值得不到應有體現;藥品流通不規范,醫院往往通過藥品加成來補貼醫院日常開支等。公立醫院改革是新醫改的重中之重,精髓就是要讓醫院回歸公益性,突出以人為本,全心全意為病人服務。既要解決“看病難、看病貴”,又要保護醫務人員的積極性,除了積極的政策引導外,醫院運行機制的改革也非常重要。那么,如何在新建三級醫院的體制和機制方面有所創新?對此,復旦大學附屬華山醫院北院在上級部門支持指導下,進行了理論和實踐的探索,試圖找到適合大型公立醫院的改革模式。

                1醫院管理框架

                1.1理事會領導下的院長負責制

                理事會領導下的院長負責制明確了醫院的國資性質,體現管辦分離原則。兩權分離后,政府對醫院行使所有權職能,監督醫院的國有資產,保證其保值、增值、不流失,并對公立醫院的債務承擔有限責任。醫院由醫院管理局或醫院管理中心(上海市申康醫院管理中心)代表國資擔任董事長,并派遣財務總監,對財務運營狀況進行監督。理事會職責包括:公開選拔和任命院長、定目標、定計劃,并進行考核。理事會由 “出資方”(地方政府、醫管局或醫院管理中心)、人大代表、政協委員、醫院院長、職工代表等組成形成理事會領導下的院長(法人)治理結構。院長對理事會負責,完成醫院的醫教研和日常運行管理。院長組建領導班子。醫院管理局或醫院管理中心對醫院進行投資、補貼、考評等。

                1.2理事會領導下的財務總監

                設立財務總監,建議由“出資方”派駐,并向“出資方”負責。對醫院運營過程中的財務狀況進行指導和監督,給予一定職權,其收入實行“有考核的年薪制”,由“出資方”支付,完全切斷其與派駐醫院的利益關系。

                1.3人力資源管理改革

                醫院采取全院員工聘用制,人員定編定崗,全面推行崗位管理,在編、非在編員工同工同酬。另外,改革一些臨床部門的運行模式。目前已探索進行急診人力資源模式的改革,如改變原來急診由各科派駐醫生為主的模式?,F改為急診和危重醫學科一體化模式,急診僅設大內科、大外科,醫生均由危重醫學科派出,醫生在急診和危重醫學科之間輪轉,4個月在急診工作,8個月在危重醫學科(ICU)工作。這對留住急診人才,促進急診學科建設非常有益。目前已正常運轉,并取得了良好效果,正在進一步探索改進。

                1.4設備采購與基礎建設

                由政府進行大型設備、基礎建設的投入和補貼,建立合理的投入補償機制,改變公益性醫院的“類商業化運作”,更好地體現公益性。目前新建的三級醫院的設備、基礎建設等均由政府投入并給醫院合理的補償。

                2醫院日常管理

                2.1績效管理

                逐步完善成本核算,確保醫院可持續發展。在公立醫院改革中,成本控制既是醫院財會制度要求的內容,也是外部激勵約束機制帶來的必然結果。醫院從運行角度出發,強化成本控制,減少浪費,提高運行效率。全面推行成本核算和預算管理,初步實現了成本核算工作的信息化,核算資源的共享,實現了成本核算與財務核算“并軌”。同時,績效分配由收入減支出提取獎金的方法,改由醫療服務量、醫療服務質量與醫療服務滿意度3大部分組成。杜絕分配與醫療收入、藥品、耗材、檢驗等掛鉤。醫院對醫務人員工作量、崗位性質進行分析評價,以綜合目標管理進行考核,較好地反映了多勞多得、優勞優得的分配理念。其中更加強調了醫療服務質量,職能部門定期收集病人滿意度,計入科室及醫務人員績效考核,促使醫務人員更好地為病人服務。

                2.2財務管理

                醫院實行全預算決算、財務監理。醫院財務通過上海市醫院管理中心財務支付平臺支付,實現全程監管。統一采購,集中支付,嚴格做到內部控制。設立總會計師制度,由出資方委派,以提高醫院資金使用效率、醫院營運效率,加強風險控制、成本控制。同時可監管醫院財務漏洞,加強對應收賬款管理體系的建設,對醫院壞賬進行事先管理。對醫療耗材、器械等供貨公司進行風險信用評級,規避資金風險。

                2.3后勤管理

                醫院后勤管理實行社會化,采取招投標外包勞務公司的運作模式,進行目標考核加強督查和管理。

                2.4藥品管理

                醫院實行醫藥分開并積極探索醫藥分開的運行模式,對藥品實行“零差率”試點,即取消醫院對藥品15%的加成,同時進行成本分析和運營效率分析。但是目前藥品管理改革尚不能完全脫離市場經濟規律,否則難以持續,抗風險能力差。醫院如果完全實行藥品“零差率”,便忽視了藥品在市場流通中的“價值規律”。在探索“醫藥分家”的過程中我們建議醫院適當加成,應控制在5%~7%,以確保運營成本,讓“零”差率變成“零”利潤??v觀這些年的實踐,醫院“天天在控”,包括有處方點評、藥占比指標考核、抗菌藥物管理和各種監控、反饋、干預等措施。但實際效果并不理想,主要是由流通環節不透明、流通環節過多、企業的營銷手段不規范等因素造成的。醫院應爭取做到藥品零成本、零庫存,僅保留必需的管理人員和臨床藥師,以確保藥品政策、法規、醫院規章制度等的執行,并進行藥品分析和處方點評等。

                在推行“零”成本和“零”庫存方面,醫院可以與大型國有藥品分銷和流通企業合作(2~3家以上),由其派出窗口藥師及負責備貨、設施、倉儲和藥品的物流配送。做到門急診病人“刷卡”領藥后,系統地實時清算完成。復旦大學附屬華山醫院北院現在已實行藥品的零差率試點,并已經初步簽約合作,有待不斷完善。

                2.5“點數平衡法”收付費模式

                付費方式改革影響著醫院改革的成敗。如何在有限的能力和有限的投入下,解決“看病難、看病貴”,同時又保證醫院和醫務人員的正常收入,也就是讓政府、醫院、病人三方都能滿意,醫院在這方面做了積極的努力。

                按項目收費是目前我國醫院的收費方式。優點是:簡單、逐項算,醫院多勞多得。缺點是:費用增長迅速。過度的檢查和治療,藥物、植入物和耗材等費用增長,醫保病人雖有所控制,但自費病人難以控制。按病種收費DRGs(Diagnosis Related Groups,疾病診斷相關分類)于上世紀80年代始于美國。優點是:相對科學合理,發達國家多采用該方式,單病種(或癥群)費用可控。目前,我國醫療服務按項目付費制度已顯示出不可持續性,以及對控制醫療費用過速增長的無力,在此情況下選擇一種合適的支付制度對于醫療保險體系乃至整個醫療服務體系都有重要的意義。但缺點是:測算每種疾病的DRGs基數標準較難。由于前些年我國按項目收費,過度醫療、抗生素藥物等和植入物耗材等濫用情況嚴重,造成以基數測算DRGs的不準確,因此無法再全面推行DRGs。這些年,隨著醫??傤~控制的推行,使原來不堪重負的醫??梢云胶?,甚至結余。但醫保與自費病人均次費用存在差異,當自費病人的費用明顯高于醫保病人,加重了自費病人的負擔,也會導致醫院不愿收醫保而收自費病人,造成社會不公平等問題。

                2010年低收入國家衛生總費用占GDP的平均比重為6.2%,高收入國家該比重平均為8.1%,金磚國家中巴西和印度該比重分別為9%和8.9%,中國2012年衛生總費用占GDP的比重僅為5.1%,這說明中國還有相當大的增長空間。在國家投入有限的情況下,尤其在各地區經濟發展不平衡,投入不一的情況下,自費病人支付能力和當地經濟收入相匹配而支付得起,DRGs的測算方法很重要。一個較合理的方法就是,以該區域內醫保病人近2年某種疾病的均次費為該病DRGs的基準。某病DRGs基準=某病醫??傎M用/該病醫保病人數。此測算的DRGs是該地區相對較真實且三方(政府、醫院、病患)均能接受的DRGs付費方式。

                醫??傤~隨經濟發展增大,醫療費用隨社會和醫療技術的發展不斷增加。如醫保病人的總花費等于或小于醫保額度,則1元的醫療業務收入給予1個支付點,醫保擬支付1元。如超10%,則只能支付90%,即1元的業務收入支付1個點,1個支付點醫保支付0.9元,依次類推:一個支付點(1元)的醫療業務收入可能是支付0.9元到0.8元。醫院能多勞多得,但過度醫療,不能多得,醫保支付破盤,則打9折、8折、6折等以達到平衡。如小于或等于醫保額度,則一個支付點(1元)醫療業務收入醫保支付1元,如超10%,則只能支付0.9,依次推:0.8……

                我國保障水平低,醫保結余多。另外,醫??傤~存在法律上問題,結余醫保費用歸醫院是違法的,其只能用于病人治療。DRGs管理成本較高,因我國“買單部門”(醫保部門)(如社保、保險),定價部門(發改委,物價等),消費者(患者)和醫院、醫生(醫療服務提供方)相互互連機制不暢,DRGs也可能分列項目而費用大增。如實施總控加DRGs,又可能造成“過度醫療”轉成“醫療治療不足”問題。因此實施以醫??偪貫榛鶖?,與“逐級”付費方式相結合較為合理,即“點數平衡法”可能是目前較合理的收付費方法。通過“政府調控”和“市場調控”兩只“手”的調控,才是目前醫改中解決費用平衡的唯一出路。

                2.6醫療質量與安全管理

                華山北院對優化當地醫療布局、服務社會大眾等具有重大而深遠的影響。醫療質量與安全管理參照總院管理模式,以國際醫療機構JCI的要求、國家相關法律法規、衛計委相關規章制度為標準,以病人為中心,確保醫療質量與安全,質量持續改進。我們除了考核平均住院天數、均次費、平均住院天數外,還試點單病種考核數據和建立耗材點評制度。

                2.7人才和學科建設

                華山北院在繼承總院原有學科特色的基礎上,增設了婦科、兒科、產科,大力發展大內科、大外科。并針對北院周圍60萬人的社區人群狀況與疾病譜,加強慢性病、老年病等疾病的治療,大力建設呼吸科、心血管科、腫瘤科等學科。

                學科和人才是醫院發展的主題。北院醫療、護理和管理骨干均由總院委派或兼任,讓醫院周圍的老百姓充分享受到華山品牌的優質服務與醫療資源,做到“總院有的專家,北院也有”。

                3公立醫院改革任重而道遠

                我國的醫療體制改革由破冰期已經進入了深水區,公立醫院是我國醫療衛生系統的重要組成部分,是體現我國衛生事業公益性的重要載體,公立醫院改革是否能夠成功直接關系到新一輪深化醫藥衛生體制改革的總體效果。復旦大學附屬華山醫院北院作為上海市的民生工程之一,是醫療改革的實踐基地和“先頭兵”。

                醫藥分開受益的是老百姓,政府、醫院也將獲得更好的社會效益。按病種收費在推行過程中應同時完善付費模式,找到相關病種的平衡支付點,保證醫務人員積極性。在逐漸推進醫藥分開、按病種收費等工作中,醫院將繼續不斷探索和總結經驗,真正實現政府、醫院各司其職,管理上實現“管辦分開”、運行上實現“政事分開”,找到具有中國特色的公立醫院改革模式。(作者系復旦大學附屬華山醫院副院長汪志明等)

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